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广东医学院附属医院药品临时采购申请表
发布时间:2013/7/4    点击次数:1424
 

广东医学院附属医院

药品临时采购申请表

申请科室:                            申购日期:             

【药品名称】通用名:                        商品名:    

剂型:       规格:     单位:      价格()       申购量:

科室联系人:          联系电话:              计划使用日期:

申请理由:(包括但不限于:1、医院现有药物对该疾病治疗效果的局限性;临购该药对治疗的价值;或其他理由;2、患者姓名、住院号、诊断,药物用法用量、用药天数;3、是否签署知情同意书。)

 

 

申请科室核心小组成员签名:                     

会议日期:           

药学部意见: 

 

 

                             药学部主任签名:                  

药事管理与药物治疗学委员会意见:

 

 

                             主任委员签名:                   

生产厂家:                          挂网入围情况: □是  □否  □新药

 

供货单位:                          挂网入围ID号:

 

供货价()      零售价()      药品采购资料是否齐备:□是  □否

采购员签名:              日期:     

注:1、临时采购药品为个别患者临床治疗必需而一次性购买使用的药品。

2、临购申请需由科室主任组织召开科室核心小组会议集体讨论决定,并做好会议讨论记录备查。

3、本表和《廉洁承诺书》经小组成员签字后由科室递交药学部。

 

发布人:管理员
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